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Demande de copie ou d’extrait d’acte d’état civil

Coordonnées du demandeur : Monsieur
Madame
Mademoiselle
 
Nom d’usage :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
Téléphone :
Courriel :
 
Vous êtes : le titulaire de l’acte, majeur
son père ou sa mère
son fils ou sa fille
son conjoint
son grand-père ou sa grand-mère
autre
 
Type d'acte : naissance
mariage
décès
 
Vous demandez : extrait avec filiation
copie intégrale
extrait sans filiation
 
Pour les copies ou extraits avec filiation, remplir impérativement les rubriques relatives aux parents
 
Nombre d’exemplaires :
 
L’acte que vous demandez concerne :
 
Nom sur l’acte :
(nom de jeune fille pour les femmes mariées)
Prénom sur l’acte :
Date de l'événement :
(JJ/MM/AAAA)
Lieu :
Nom et prénom du père :
Nom de jeune fille et prénom de la mère :
 
Vous demandez un acte de mariage :
 
Nom et prénom de l'époux(se) :
 
Les informations vous concernant sont destinées à la mairie pour lui permettre de traiter votre demande. Vous disposez d’un droit d’accès de modification, de suppression de vos données personnelles. Pour exercer ce droit, contacter-nous.
 

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